Cirugía lasérica prostática. Procedencia de la cobertura.


      Juzg. Civ. y Com. Fed. Nro. 10


 


 


                                                                                                        


 


     Buenos Aires, 11 de noviembre de 2013.


            Y VISTOS: para dictar sentencia en estos autos caratulados “O., H. H. C/ COBENSIL SA S/ AMPARO” (Nro. 21/2013) de cuyo estudio,


            RESULTA:


1.- A fs. 29/33 se presentó Héctor Horacio Ortega, a fin de promover acción de amparo contra Cobensil S.A., a los fines de que éste le brinde la cobertura integral de la cirugía lasérica prostática.


Manifestó que es afiliado de la accionada bajo el Nro. 103394-00 y que hasta el momento en que se agravó su cuadro médico la relación prestacional fue normal.


            Indicó que existen dos tipos de cirugías para apaliar su enfermedad, una de tipo abierta o convencional y la lasérica, siendo esta última la más segura y la que proporciona al paciente una mejor calidad de vida al disminuir notablemente los riesgos de sangrado.  


Dijo que una vez definido el procedimiento quirúrgico y luego de haber conseguido los presupuestos de la operación proporcionados por un médico de la cartilla del agente de salud demandado, requirió a éste la cobertura en cuestión, no obteniendo respuesta alguna.


            Aseguró que debido al silencio guardado por la empresa de medicina prepaga, el 22.3.12 acudió a la Superintendencia de Servicios de Salud, logrando que cubra solamente la cirugía mediante el método convencional.


Agregó que en un nuevo y desesperado intento de lograr una solución a su problema de salud, promovió una mediación en los términos de la ley 26.589, la que también finalizó con resultado negativo.


            Explicó que concluida dicha instancia el 7.9.12 recibió una CD Nro. 281561658 donde COBENSIL SA autorizó la intervención quirúrgica prostática mediante cirugía abierta,  lo que rechazó mediante CD Nro. 306388578 del 13.9.12.


Fundó seguidamente en derecho la procedencia de la acción de amparo e hizo reserva del caso federal.


Finalmente solicitó como medida cautelar la cobertura total de la intervención y ofreció pruebas.


2.- A fs. 34 y vta. se declaró la incompetencia del fuero Civil para entender en las presentes actuaciones, quedando así la causa radicada en este Juzgado (conf. fs. 40 vta/41).


A fs. 43/47 la parte actora adjuntó un nuevo certificado médico y fotografías, reiterando el dictado de la medida cautelar.


3.- Solicitada la intervención del Cuerpo Médico Forense (conf. fs. 48), a fs. 50/57 éste presentó su dictamen y a fs. 58/61 se dictó la medida cautelar pretendida, ordenándose a COBENSIL SA a proveer la cobertura del 100% del procedimiento quirúrgico denominado Resección Transuretral de próstata por vaporización protática con energía bipolar (RTU Bipolar con Vaporización) (RTU Laser).  


4.- La emplazada compareció a fs. 78/9 vta., informando el cumplimiento de la medida cautelar y solicitando se declare abstracta la cuestión. Subsidiariamente contestó la demanda.


Efectuó las negativas de rigor y expresó las razones por las cuales debía ser rechazada la acción incoada en su contra, con costas al actor.


En su defensa, sostuvo que dio cumplimiento a la medida cautelar dictada en autos y que le fue sorpresivo el requerimiento efectuado por el Sr. Ortega en estos estrados.


Explicó que COBENSIL SA gira en la plaza comercial bajo el nombre “COBER MED”, que es una empresa que brinda servicios de cobertura médica bajo la organización de un sistema cerrado y que es la Auditoria Médica quien determina el criterio de derivación y atención en miras del mejor tratamiento del paciente.


Agregó que en el caso del accionante que requiere una intervención quirúrgica, se le proveen prestaciones necesarias siempre que haya existido la indicación médica previa efectuada por un profesional de su cartilla y que la misma sea aprobada por la auditoria médica.


Afirmó que no incumplió en ningún momento con sus  obligaciones legales, ni negó en forma alguna la cobertura solicitada ni puso en riesgo la vida del actor.


A continuación, ofreció pruebas.


5.- Finalmente, a fs. 91 la parte actora solicita se dicte sentencia y quedando los autos en condiciones, se llamó AUTOS A RESOLVER, y


            CONSIDERANDO:


1.-  Ante todo, me interesa aclarar que resulta innecesario analizar todos y cada uno de los planteamientos de las partes, por lo que ceñiré mi pronunciamiento a exponer las razones que estimo conducentes para la justa composición del diferendo (conf. C.S., Fallos: 265:301; 278:271; 287: 230; 294:466).


Me atengo así a la jurisprudencia que considera que este criterio de fundamentación de las sentencias judiciales es razonable, extremo que implica su compatibilidad con los principios y garantías constitucionales (conf. C.S., Fallos 265:301; 278:271; 287:230; 294:466, entre muchos otros). Dicho criterio es recibido también, en orden a la selección y valoración de la prueba, por el artículo 386, segunda parte, del Código Procesal.


2.- En el caso, está fuera de controversia que Héctor Horacio Ortega está afiliado a la prepaga demandada (conf. fs. 25, 26 y reconocimiento de fs. 79), que padecía de prostatismo y que la intervención quirúrgica debía hacerse lo antes posible (conf. fs. 9, fs. 43 e informe del Cuerpo Médico Forense de fs. 57).


Tampoco está en discusión que la cirugía indicada por los médicos tratantes es la opción menos peligrosa y con mayor beneficio para el paciente (conf. informe del CMF antes citado).


3.- Despejada las cuestiones que preceden, advierto que la demandada -al contestar la demanda (conf. fs. 78/79 vta.)- sostuvo que cumplió la medida cautelar, por lo que solicitó se declare abstracta la cuestión.


Esta actitud, en ese estadio del proceso importó un allanamiento tácito y total a la demanda o una renuncia voluntaria a defenderse, en tanto consistió en un sometimiento o admisión de la legitimidad del pedido del actor (conf. las enseñanzas de Sentís Melendo, "El allanamiento a la demanda", en "Estudios en honor de Hugo Alsina", ps. 609 y sigtes.; Pecech, "El allanamiento a la demanda", Rev. LA LEY, t. 7, ps. 58 y sigtes.; Manuel R. Díaz, "Allanamiento tácito y trascendencia del allanamiento", J. A. 1961-VI, p. 522, nota a fallo; ver. asimismo, C.Nac. Civ., Sala C, 4.12.84, Dragonetti, Carlos R. c. Cardal, S. A., L.L. 1985-A, 155).


En tales condiciones, corresponde hacer lugar a la pretensión en todas sus partes, en tanto no está comprometido el orden público, por lo cual se impone dictar sentencia a fin de que la pretensión deducida en autos no se discuta de nuevo en éste u otro juicio, o sea para que se beneficie con los efectos de la cosa juzgada (conf. S.A. Fassi-C.D.Yañez, "Código Procesal Civil y Comercial", tomo 2, 3ra. ed., p. 608, parágrafo 11; L. Palacio, "Derecho Procesal", t. V, p. 549; Sala II, causa 4520/95 del 3.10.95). Y esto es lo que dispone el Código Procesal en su artículo 307: "el juez dictará sentencia conforme derecho ...".


Porque, precisamente, el allanamiento implica el reconocimiento objetivo del derecho del actor y es pertinente, entonces, que ese reconocimiento quede plasmado en sentencia.


Añado, por lo demás, que no hay, en este punto, salvo una que otra opinión aislada y superada, discrepancias entre los procesalistas.


4.- En función de lo expresado hasta aquí, la demanda incoada es procedente.


            Solo a mayor abundamiento y sin perjuicio que la empresa demandada contesto la demanda de manera subsidiaria a la solicitud de que se declare abstracta la cuestión, quisiera contestar su único fundamento del cual quiso valerse para justificar la autorización de una cirugía a cielo abierto y no la lasérica (conf. punto b) del escrito de fs.78/79 vta.). Esto es, que el paciente cuente con la indicación médica previa efectuada por un profesional de su cartilla y aprobado por auditoria médica.


Se encuentra acreditado que el Dr. Gustavo Noya es prestado de la demandada (conf. cartilla de fs. 16/17) circunstancia que fue reconocida por la requerida a fs. 79 y que dicho profesional indicó que la intervención se efectuaría mediante la cirugía lasérica (conf. fs. 6/9 y fs. 43), procedimiento que el CMF entendió oportuno y correcto en atención al estado de salud del Sr. Ortega.


Por otro lado, la empresa demandada tampoco demostró que su auditoria médica no consensuó la operación mediante el procedimiento reclamado, ni su improcedencia.


Por último, quiero poner en resalto, que fue el propio Dr. Noya quien finalmente realizo la intervención prostática al actor, según surge del protocolo quirúrgico agregado por la demandada a fs. 74/5.


En consecuencia, tampoco puede la demandada desconocer estas circunstancias ni las prescripciones médicas que realizan sus prestadores, mas allá de auditarlas.     


5.- Habida cuenta del carácter tardío del allanamiento tácito que surge de la respuesta de fs. 78/79 vta. al que me he referido, no procede eximir de costas a la demandada, de conformidad a lo dispuesto por el artículo 70, inc. 1°, del Código Procesal (conf. Sala I, causa 54.722/95 del 18.12.97), por lo que deben quedar a cargo de dicha parte.


En función de lo expuesto, normas citadas y doctrina y jurisprudencia mencionadas,


FALLO:


1) Admitiendo la demanda interpuesta por Héctor Horacio Ortega, por lo tanto, condenando a CONBENSIL S.A. a dar cobertura a la intervención quirúrgica denominada Resección Transuretral de próstata por vaporización protática con energía bipolar (RTU Bipolar con Vaporización) (RTU Laser), efectuada el 15.5.13 en cumplimiento de la medida cautelar dictada a fs. 58/61.


2) Imponiendo las costas a la demandada.


3) Atendiendo al mérito, a la extensión y a la eficacia de la totalidad de los trabajos desarrollados, a las etapas cumplidas, a la naturaleza de la causa y a los derechos involucrados, así como a los montos que habitualmente la jurisprudencia del Fuero establece en litigios como el de autos donde se cuestiona el acceso al sistema de salud, regulo los honorarios: a) de la letrada patrocinante de la parte actora, Dra. Amalia Casbarien, en la suma de dos mil pesos ($ 2.000) y b) de la dirección letrada y representación de la demandada Dr. Leonardo Pablo Bruzzone, en la suma de un mil doscientos pesos ($ 1.200) (conf. arts. 3, 6, 7, 8, 9, 37, 39 y 47 de la ley 21.839, modificada por la 24.432).


Asimismo, se regulan los honorarios de la mediadora, Dra. Paula F. Lodi, en la suma de un mil seiscientos pesos ($1.600) (art. 1, inc. e del anexo III del dec. 1467/11).


 


Regístrese, notifíquese a las partes y a la mediadora interviniente mediante cédulas a confeccionar por Secretaría, oportunamente, ARCHIVESE.


PATRICIA BARBADO


Jueza federal